日本介护保险的制度缺口：“有制度无服务”现危机，低薪难聚人才是根源

上门照护人力短缺

家中如有人因患认知症等疾病而需要长期照护，其子女或配偶就会在应对各种症状的过程中心力交瘁。此时多少能减轻患者家属负担的，正是由专业人员提供的照护服务。除了入住机构外，还有护理员入户提供的上门照护服务、机构提供的日间照料服务、短期托养服务等。只要参保介护保险（自40岁起缴纳保费），即可以10%至30%的自付比例享受上述服务。

然而，在基层地区，人们尽管同样缴纳保费却无法享受部分服务，与城市地区之间出现了明显的差距。

长野县境内，山地面积占全县总面积的八成，城市坐落于分散的盆地中，山间地区的照护服务难以普及，这是现实的情况。从位于长野市郊的JR篠之井站下车，沿着蜿蜒坡道爬上高台，那里有一家由古民居等既有建筑改造而成的照护机构“希望”。该机构主要提供日间照料服务，每日派车上门把那些需要照护的人接到机构，提供餐食、沐浴、功能康复训练、自然步道散步等服务，结束后再派车送返各自家中。

“希望”位处可俯瞰市区的山间

不过，唯独“上门照护”这一项服务，他们无力顾及。

长期照护领域的人力短缺程度本就远超其他行业。“希望”负责人传田景光在资源调度上深感艰难。他表示，尽管深知上门照护的重要性，但人力调配实属困难。“与其耗费30分钟以上前往山间地区，逐户提供上门照护服务，不如派车上门，将几个人接到机构来统一照护。这么做效率更高，还能大幅节省燃油费。”

传田认为，即使是其他在山间地区提供上门照护服务的机构，“可能一周也只能巡回一次”。

车辆是保障接送服务不可或缺的交通工具

经营困难

小川村位于长野市以西，是“日本最美丽村庄”联盟的成员，在这里人们能够遥望北阿尔卑斯山。这里的人口仅2000多人，65岁以上人口老龄化率已达46.4%，接受居家照护服务的约有140人。承担长期照护工作的是作为福祉活动枢纽的当地社会福利协议会，其经营上已经处于亏损状态。

村级行政机构的相关人员称：“以介护保险能支付的薪酬水平，无法吸引照护人员来山村工作。”目前，村公所通过财政支出补贴薪酬差额，勉强维持着人力配备。然而，老年人口本身已经开始减少，“今后，来自服务对象的收入将持续减少，而照护人员无法立即缩减，经营将愈发艰难”。

放眼日本全国，尤其是提供上门照护服务的机构正在遭受经营困难的冲击。由于2024年度长期照护报酬下调，叠加人力短缺影响，2025年机构倒闭多达91起（据东京商工研究所调查），连续三年刷新历史最高纪录。

根据日本广播协会（NHK）的独立调查，2024年度，日本全国共有109个町村没有本地上门照护服务提供机构，以基层地区为主形成了照护服务的“空白地带”。

薪酬差距大

照护服务提供机构开展上门照护等业务之所以艰难，是因为介护保险支付的薪酬水平较低，导致人力短缺严重。在劳动力人口减少、各行各业人才争夺白热化的背景下，根据厚生劳动省调查，2024年照护服务人员的平均薪酬为30.3万日元，与全行业平均薪酬的差距扩大到了每月8.3万日元。

尽管2024年度用于增量激励以提升员工薪酬的“待遇改善加算”上调约2%，但传田直言：“这对于吸引并留住人才而言，实在是杯水车薪。”

传田通过口碑竭力招人，但22名职员中，兼职人员就占了14人，这导致排班轮转极为不易。加之，并非所有员工都持有“介护福祉士”资格，因此照护报酬也相对低。员工平均年龄已达57岁，老龄化问题日益突出。冬天遇到坡道结冰时，传田甚至无法安排他们出车。

为了寻求出路，他转向招聘外籍劳动力。2024年终于录取了一名缅甸籍员工，2026年预计再增聘一人。不过，招聘外籍劳动力也并非易事。传田说：“外籍劳动者的工作目的大多是汇款回母国，因此日本对他们而言已无经济优势。日元贬值导致实际汇款金额缩水，他们就绕过日本，直接前往澳大利亚或韩国工作了。”

传田景光希望在招聘外籍劳动力上加大投入

此外，物价上涨也给经营带来了沉重的压力。由于机构从介护保险获得的报酬是固定不变的“公定价格”，因此成本上升势必挤压利润。虽然接送用车辆的燃油费、冬季取暖用煤油的价格回稳，但仍然偏高；而轮胎价格飙升，以及机构供餐必备的大米涨价，都使得经营形势更加严峻。

大型照护服务机构一旦判断收益无法提升，往往会迅速退出市场。近年来，长野市内就有两家公司退出了。然而，传田吐露苦衷：“像我们这样的机构，肩负着对这一方土地的责任。我们绝不可能对老人说出‘从下周起停止服务’这种话。”

不再只是地方性问题

结城康博教授认为现在处于“有制度无服务”的状态

预计到2035年，即九年后，日本的人口结构将发生变化，“团块世代”（指日本1947至1949年出生的第一代婴儿潮人口——译注）将迈入 85岁以上的高龄阶段，包括认知症患者在内需要长期照护的人数将急速增加。对此，社会各界担心长期照护服务的供给能力是否能跟得上需求。

保障长期照护人才、维持机构稳定经营所需的财源，主要来自介护保险制度，由税收、保险费及个人负担三部分构成。淑德大学综合福祉系结城康博教授示警称：“若不进行根本性财源结构改革，恐将陷入‘有制度无服务’的窘境。如今苗头已现，这将不再只是地方性问题。”

尤其针对人力严重短缺的问题，结城教授指出“若不将照护服务人员的薪酬至少每月提高5万至6万日元，就无法吸引并留住人才”，并估算所需经费约为1.4兆日元。

负担与给付

介护保险制度改革有哪些可选方案呢？

保险财政面由中央政府与地方自治体各负担25%，其余50%由保险缴费支撑（国民自40岁起缴纳）。使用长期照护服务者依据个人收入以10%、20%、30%三档自付比例承担照护服务费用，其余由保险支付。

需要长期照护的老年人口持续增长，2022年，介护保险的总费用已膨胀至近12兆日元，保险费也随之逐年增加。2000年介护保险制度启动之初，日本全国平均月缴保费为2911日元，现已升至6225日元，涨幅超过一倍。此外，目前自付比例以10%为主，但政府正探讨于2027年度起扩大20%自付比例的适用对象。

结城教授指出，对于养老金‌调整幅度几乎冻结‌的老年人而言，“物价上涨已经让生活变得艰难了，若要再调高保费或自付比例，将导致他们自发控制使用长期照护服务”。

日本首相高市早苗就包括介护保险在内的社会保障体系表示，“有必要开展全民讨论，以重新审视负担与给付的平衡”，并计划设置跨党派国民会议。2025年度补充预算中，政府也列支了补助金，用于支持长期照护机构的运营经费和员工薪酬。另一方面，与自民党组成联合政府的日本维新会，则主打“降低社会保险费”政策主张，以求增加工薪家庭的实得收入。

对于仍在工作的人而言，保费负担确实沉重，但若调降保费，则服务品质将进一步下滑，陷入难以调和的困境。结城教授指出：“仅靠补助金或微幅调高照护服务人员薪酬是远远不够的，若不另行确立长期稳定的财源并大幅提高薪酬，整个制度体系将难以为继。”

结城教授提出的对策是增税：其一，为避免代际对立，建议对富裕老年群体的金融资产征税。其二，提高法人税。越来越多边工作边承担长期照护责任的企业职工被迫选择离职，因此，以长期照护为目的提高法人税，在缓解企业人才短缺问题上也有一定的意义。

结城教授担心，若不采取任何措施，“无法获得应有服务的‘照护难民’将在十年后涌现”。

文内图片：笔者摄影

标题图片：在“希望”接受照护服务的老年人与工作人员一同赏樱（传田景光）

版权声明：本网站的所有文字内容及图表图片，nippon.com日本网版权所有。未经事先授权，禁止任何形式的转载或部分复制使用。