「醫療費2025年問題」警鐘敲響與相關對策

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後期高齡老人的全年醫療費為國民平均水準的3倍

2025年,日本的國民全民保險(公共醫療保險)制度將迎來重大轉折點。屆時,日本人口動態中最大的一個群體——團塊世代(1947~49年出生)的所有人都將年逾75歲,換言之,成為「後期高齡老人」。從國民全民保險可持續性的觀點來考慮,這就是一個「2025年問題」。我們應該如何應對這一問題?

參與了公共醫療保險後,75歲時便會加入後期高齡老人醫療制度。後期高齡老人人均全年醫療費約為92萬日圓,幾乎相當於國民平均水準(約30萬日圓)的3倍。即使單看75~79歲人群的人均全年醫療費,也達到了約78萬日圓,為國民平均水準的2.6倍。此外,加入公共看護保險後,需看護認定率將從75歲左右開始升高。這會導致醫療費和看護費用急劇成長。據厚生勞動省推算,醫療給付費(*1)將從2012年度(預算基準)的35.1兆日圓增至2025年54兆日圓,增幅為50%,看護給付費(*2)將從2012年度的8.1兆日圓增至2025年的19.8兆日圓,增幅為140%。

如果聚焦於國民全民保險的財政層面,那麼作為針對這種醫療費增加問題具有立竿見影效果的對策而言,可以考慮增加國民負擔(稅金和保險費)、下調給付水準(提高個人負擔比例,縮小保險對象範圍),或者將兩者結合起來。然而,這些做法都將給國民造成負擔,存在局限性。因此,政府正試圖將著力點轉移到通過預防發病和重症化、減少醫療費浪費等手段來抑制醫療費。以下,筆者將著眼於今後作為政策可能受到抨擊的、通過預防生活習慣病和及早發現治療癌症來抑制醫療費這一主題,梳理現狀和課題。

(*1) ^ 醫療給付費是從國民醫療費中扣除個人負擔部分後的金額。看護給付費是從看護費用中扣除個人負擔部分後的金額。

(*2) ^ 這裏所說的「減少醫療費浪費等」,包括普及非專利藥、防止非必要重覆受診和頻繁受診、防止醫療機構和患者非法領取、遏制因免費醫療制度而帶來的隨意受診等。詳細內容刊載於國際公共政策研究中心CIPPS information第70號「如何才能抑制國民醫療費的成長」(2014年1月31日)。

消除、預防代謝症候群——未來抑制醫療費的關鍵

內臟脂肪性肥胖加上高血糖、高血壓、脂質異常中任意兩種問題的狀態叫做代謝症候群(metabolic syndrome)。如果放任不管致使病情加重,就有可能發展為腦血管障礙和糖尿病等生活習慣病。因此,通過消除、預防代謝症候群將生活習慣病消滅在萌芽狀態具有重要意義。厚生勞動省的調查結果顯示,40~74歲人群中,50%的男性和20%的女性患有代謝症候群或屬於高危群體。

雖然僅靠預防生活習慣病的發病就能產生抑制醫療費的顯著效果,但通過消除代謝症候群和預防高危群體發病也可以抑制醫療費。據厚生勞動省的調查結果顯示,被確診患有代謝症候群的人全年醫療費比其他人平均高出9萬日圓(*3)。關於消除和預防代謝症候群所產生的醫療費抑制效果,政府並未公佈推算數據,按照2012年10月的人口數據推算可知,通過消除代謝症候群問題最多可削減約9,600億日圓的醫療費,通過預防代謝症候群最多可減少約8,800億日圓的醫療費。

消除和預防代謝症候群的第一步是「特定健康檢查」,課題在於如何提高受診率

那麼,如何才能消除和預防代謝症候群呢?首先,重要的是接受專門針對代謝症候群的「特定健康檢查」(對象群體40~74歲),確認自己的健康狀況。特定健康檢查的受診率雖然已從實施行為義務化的2008年度的38.9%提高到了2012年度的46.2%,但距離政府設定的在2017年度前達到70%的努力目標仍有較大的改善空間。

從各類保險人的受診率實際數值(2012年度)來看,大企業職員等加入的健康保險組合(聯合團體——譯註)高達70.1%,而市町村國民健康保險僅為33.7%。可以認為,由於大企業職員在工作單位接受的定期體檢中已經包含了特定健康檢查,所以健康保險組合的受診率較高。那麼,市町村國民健康保險為何受診率較低呢?某調查結果(*4)顯示,未接受特定健康檢查的三大理由是「接受了醫師檢查」「自己健康沒問題」「沒有時間」。

為了提高特定健康檢查受診率,目前眾多市町村都在積極行動,成功事例也不斷增多。山梨縣甲州市的努力便是其中一例。2008年度甲州市國民健康保險特定健康檢查受診率僅為30.9%,低於全國平均水準,通過與甲州市醫師會合作引入個人前往醫療機構體檢(過去是以集體體檢為主)、增加集體體檢次數、將醫療機構治療數據(血液檢查數據等)用作特定健康檢查數據等辦法,2012年度的受診率已提高到49.8%,超過了全國平均水準。

特定健康檢查與特定保健指導的實施率及要在2017年度前達到的目標(各類保險人)

 特定健康檢查實施率特定保健指導實施率
2017年度前的目標2012年度實際成果2017年度前的目標2012年度實際成果
整體 70.0% 46.2% 45.0% 16.4%
國民健康保險 市町村 60.0% 33.7% 60.0% 19.9%
組合 70.0% 42.6% 30.0% 9.5%
健康保險協會 65.0% 39.9% 30.0% 12.8%
健康保險組合 - 70.1% - 18.1%
  單一 90.0% 72.6% 60.0% 22.5%
綜合 85.0% 65.2% 30.0% 9.6%
共濟組合 90.0% 72.7% 40.0% 13.7%
船員保險 65.0% 38.9% 30.0% 6.3%

(出處)根據厚生勞動省「2012年度特定健康檢查與特定保健指導的實施狀況」等資料製作。

(*3) ^ 厚生勞動省保險局調查課「醫療費預測推算方法」(2012年8月6日)P6及厚生勞動省「關於社會保障審議會醫療保險部會上主要討論的參考資料」(2013年5月29日)P10

(*4) ^ 厚生勞動科研「關於運用包括未受診者對策在內的健康檢查與保健指導的、旨在預防循環系統疾病的地區保健關鍵路徑的開發與實踐的研究」(研究負責人:慶應義塾大學醫學系岡村智教教授)

提高「特定保健指導」實施率也是一個課題

要消除代謝症候群,還有一點很重要,那就是接受特定健康檢查後,如果判定存在一定程度以上的生活習慣病發病風險,就要接受保險人提供的「特定保健指導」,改善生活習慣。

特定保健指導與特定健康檢查一樣,也是在2008年度規定實施義務的,但2012年度的實施率僅為16.4%,距離2017年度前達到45%的努力目標尚相去甚遠。一項針對國民健康保險參保人員實施的調查(*5)顯示,未曾接受特定保健指導的首要理由是「因為自己就可以改善」。恐怕人們還沒有充分認識到特定保健指導的有效性和意義。包括市町村國民保險在內的所有保險人都在摸索提高特定保健指導實施率的措施,也開始出現了一些成功事例(*6)。此外,從保險人誘因效應的觀點來看,需要良好的性價比,即醫療費削減效果要明顯高於特定保健指導所需費用,而現在有一些特定保健指導事例(*7)和研究成果(*8)已經表現出了良好的性價比。

利用IT機器實現健康狀態「可視化」,藉此改善代謝症候群

在消除、預防代謝症候群問題上,近年來企業和健康保險組合等利用IT機器展開的嘗試受到了關注。比如,某健康保險組合就在開展這樣一種項目:特定保健指導對象通過網際網路記錄是否採用了預先制定的減肥食譜和體重(100g單位),管理營養師等顧問人員會依據這些資訊,通過電子郵件提出生活習慣改善建議。在該項目中,減肥的成功體驗促進了指導對象改善生活習慣。截至2013年3月末,該項目的持續實施率達到了90%以上,70%以上的代謝症候群患者成功消除了代謝症候群。此外,參與者的全年醫療費也平均減少了2萬日圓。

每5名成年人中有1人患糖尿病或屬於糖尿病預備軍

代謝症候群患者若放任代謝症候群發展,就會導致糖尿病發病風險升高。糖尿病發病後,若置之不理,就會出現併發症,甚至有可能發展為心肌梗塞、腦梗塞、需血液透析、失明等重症。此外,在近年來的研究中,人們也逐漸發現糖尿病會增加失智症的發病風險。因此,預防糖尿病病情惡化具有重要意義。厚生勞動省的調查結果顯示,每5名成年人中就有1人患糖尿病或屬於糖尿病預備軍。

據說糖尿病病情惡化,只得進行血液透析後,全年醫療費開銷將達到500萬日圓。2013年日本透析醫學會的調查(*9)結果顯示,一年內因糖尿病性腎病而進行透析的患者人數約為1.7萬人。假設通過預防糖尿病重症化可以避免所有患者進入透析階段,那麼全年就可以減少800億日圓以上的醫療費。

(*5) ^ 東京都練馬區居民生活事業本部區民部國民保險年金課「特定健康檢查與特定保健指導等的分析報告書」(2014年3月)

(*6) ^ 比如,東京都八王子市2008年度的特定保健指導實施率為17.8%,通過①包括週六日在內每天實施以及根據要求在17點以後實施②設定了可以選擇的多個實施場所③發送具有個別性的推薦通知和電話推薦等辦法,2010年度的實施率提高到了21.9%。

(*7) ^ 愛知健康之森健康科學綜合中心津下一代「特定保健指導精華實踐者必備手冊」

(*8) ^  大阪府「(第1期)大阪府醫療費合理化計劃實績相關評估」(2013年12月)

(*9) ^  日本透析醫學會「圖說我國慢性透析療法現狀(截至2013年12月31日)」

利用診療收費明細單與健康檢查數據預防重症化的做法備受關注

針對預防糖尿病重症化問題,近來,利用診療收費明細單數據和健康檢查數據的嘗試受到了關注。廣島縣吳市的舉措便是一個典型事例。吳市首先分析國民保險參保人員的診療收費明細單和健康檢查數據,篩選出轉為血液透析可能性較高的糖尿病患者。然後,保健指導實施公司的保健師等人員會與這些患者的主治醫師合作,對其飲食、運動、服藥等給予細緻入微的指導。

結果,2010年度的50名指導對象無一人進入血液透析,而通常會有10%的人進入血液透析。政府將這種利用診療收費明細單和健康檢查等數據的保健事業稱為「數據健康」,從2014年度開始積極推進。

每兩人就有一人會患癌症

國立癌症研究中心的推算(*10)顯示,每兩名日本人中就有一人會在一生中被診斷出癌症。但引發癌症的原因大半是由吸菸和飲食等生活習慣造成的,男性約60%的癌症和女性約30%的癌症都是可以預防的(*11)。因此,最重要的是每個人通過改善生活習慣等方式來預防癌症。同時,即使患了癌症,只要早期發現,那麼不僅生存率會高於進展期癌症,還可以抑制醫療費。定期接受癌症檢查被認為是發現早期癌症的有效措施。

日本的癌症檢查受診率在OECD成員國中處於最低水準

可是,日本的癌症檢查受診率僅為40%左右,低於其他OECD(經濟合作暨發展組織)主要成員國50~80%的水準,這是一個需待解決課題。2012年6月制定的「癌症對策推進基本計劃」提出了要在2016年度前使受診率達到50%的目標,但實現目標並非易事。

如何才能提高受診率?東京都的調查(*12)結果顯示,工作單位體檢和市町村居民體檢作為癌症檢查受診機會占有較大比重,可以認為提高這些檢查的受診率將有助於提升癌症檢查的整體受診率。工作單位體檢方面,允許在上班時間體檢和產業醫師、產業保健師等專業人員參與其中都會對提高受診率產生積極作用(*13)。同時,通過郵寄方式實施個別受診推薦和再次推薦等辦法可以有效(*14)提高居民體檢的受診率。

為了抑制國民醫療費的增加,除了需要每一位國民從年輕時開始注意保持健康(預防發病)外,還有一點很重要,那就是定期接受健康檢查和癌症檢查等檢查,一旦發現問題立刻處理(預防重症化)。這樣一來,即使上了年紀也能保持身體健康,還可以抑制看護費用的成長。政府、保險公司、醫療機構和企業等應該將過去有效的工作事例和研究結果等作為參考,團結一致,集思廣益,建立並推行有助於實現國民全民預防的機制,由此克服2025年問題。

標題圖片:後期高齡老人的醫療費即將「爆發」(提供:時事通信社)

(*10) ^ 國立癌症研究中心癌症對策資訊中心「癌症資訊服務」網站內「最新癌症統計」

(*11) ^ 國立癌症研究中心「基於科學根據的致癌性及預防癌症效果的評估與預防癌症指南建議相關研究~日本國內的患癌原因」(2011年10月3日)

(*12) ^ 東京都福祉保健局「2008年度東京都癌症檢查實際狀況調查報告書」(2009年5月27日)

(*13) ^ 癌症檢查受診率現狀及癌症檢查推進工作相關實際狀況調查研討會公開資料(2013年3月25日)

(*14) ^ 東京都福祉保健局「2010年度東京都癌症檢查受診率提高事業工作事例報告書」

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