長照保險的隱憂：「有制度無服務」的危機，低薪環境下的人力不足

陷入人力吃緊的居家照護

家中如父母或配偶罹患失智症等疾病而需要照護時，家屬在應對各種症狀的路上，往往容易心力交瘁。此時若有專業人員提供照護服務，便可稍微減輕家屬負擔。除了入住長照中心之外，也有（1）由照顧服務人員（簡稱照服員）到府服務的居家照服、（2）長照中心日間照護、（3）短期入住長照中心等多種選擇，只要加入長照保險（自40歲起繳納保費），即可以自負額的10%至30%使用服務。

不過，即使繳納相同的保費，在偏鄉地區卻無法使用部分服務，導致城鄉差距日益擴大。

長野縣境內山區面積占了八成，雖然城市坐落於各個分散的盆地中，但進入山區之後，照護服務難以普及是眼前的現實。從位於長野市郊區的JR篠之井車站下車，沿著蜿蜒坡道向上走到底的高地上，有一間由古民家等既有建物改建的「希望」宅老所（在宅安老照護中心）。該機構主要提供日間照顧服務，由工作人員開車到府接送需要照護者到中心，由機構提供餐食、沐浴、功能訓練、散步健行等服務，結束之後再送返住處。

「希望」宅老所位處高地，可俯瞰市區。

然而，唯獨「居家照服」一項，人力無法完全顧及。

說起來，照護領域的人力短缺遠比其他產業更為嚴重。「希望」宅老所負責人傳田景光在人力調度上吃盡了苦頭，他表示雖然深知居家照服的重要性，但要妥善安排人力近乎不可能的任務。「與其為了居家照服，花費30分鐘以上的時間翻山越嶺逐戶拜訪照服，不如開車一次將好幾個人接下山到市區自己的機構中心照護，效率更高，油錢也省下許多。」

傳田先生認為，即使是其他在山區從事服務的居家照服業者，「可能一週也只能巡迴一次吧」。

汽車是接送服務不可或缺的交通工具。

經營困難

長野市西邊的小川村，能夠遠眺北阿爾卑斯山，是「日本最美麗村落」聯盟的成員。人口2000多人，65歲以上的長者占了46.4%，其中申請居家照護服務的使用者約有140人。作為福祉活動的據點的當地社會福利協議會，負責推動照護事業，不過事業經營上呈現出了赤字。

村公所相關人員表示：「以長照保險所支應的薪資水準，完全無法吸引照護人員來山區村落工作。」目前是由村公所公費補貼薪資加給的部分，才勉強維持人力。但隨著高齡者人數開始減少，「未來使用者繳納的保費收入也將持續減少，但人力無法立即裁減，經營將愈發艱難」。

放眼日本全國，經營危機正襲向居家照服業者。隨著2024年長照費用調降，再加上人力短缺的影響，2025年的倒閉業者多達91件（東京商工研究調查），已連續三年創下歷史新高。

根據日本放送協會（NHK）的獨家調查，2024年度全國共有109個城鎮沒有居家照服業者，主要集中在偏鄉地區，形成了照護服務的空白地帶。

薪資落差問題大

長照業者之所以難以提供居家照護服務，主要是因為長照保險所支付的薪資水準偏低，導致嚴重的人力短缺。在勞動人口減少使各行各業求才競爭白熱化的過程中，根據厚生勞動省調查，2024年的照服員平均薪資為30.3萬日圓，與整體產業平均的差距擴大到了每月8.3萬日圓。

儘管2024年度將員工底薪外的「加給」調升約2%，但傳田先生卻直言：「這對留住人才而言，實在只是杯水車薪。」

傳田雖透過口耳相傳積極招募人力，但22名職員中，兼職人員就占了14人，安排輪班相當不容易。由於並非全員皆持有「照護福祉士」證照，因此領取的長照勞酬也相對較低。而平均年齡57歲，同樣也存在著高齡化的問題，冬天遇到坡道結冰時，甚至無法交付駕駛出勤任務。

為了尋求出路，他轉向招募外籍人力，2024年好不容易錄取了一名緬甸籍員工。2026年預計再增聘一人，不過招募外籍人士也並非易事。傳田表示：「外籍員工大多是為了匯款回母國而來工作，個個精打細算、錙銖必較。由於日圓貶值導致匯款金額縮水，他們往往跳過日本，選擇前往澳洲或韓國工作」。

傳田景光表示：「希望能積極招募外籍員工」。

此外，物價上漲也帶來了沉重的經營壓力。由於業者從長照保險獲得的款項是固定的「公定價」，一旦成本上升，勢必擠壓到利潤。雖然接送車輛的油錢與冬季暖氣的煤油價格回穩，但仍然偏高；而輪胎價格飆升及機構供餐必備的稻米漲價，也使得情勢更顯嚴峻。

大型照護服務公司一旦判斷業務利潤無法提升，往往會迅速退出市場。近年來，長野市內就有兩家公司退出。傳田先生吐露苦衷表示：「像我們這種在地機構對於地方負有責任，無法對老人家說出『下週起停止服務』這種話。」

不再只是地方的問題

結城康博教授指出：現在是「有制度無服務」的狀態。

預計到了2035年，亦即9年後，日本的「團塊世代」（二戰後出生的嬰兒潮世代）將年滿 85歲以上，包括失智症患者在內的長期照護需求者將急速增加。各界擔心長照服務的供給是否能跟上需求。

確保長照人才與維持事業穩定經營所需的財源，主要來自稅收、保險費，以及長照保險制度的自負額。淑德大學綜合福祉學院的結城康博教授示警：「若不澈底檢討財源問題，恐將陷入『有制度無服務』的窘境。徵兆已經浮現，這將不再只是地方的問題。」

尤其針人力嚴重短缺的問題，結城教授指出：「若不將照服員的月薪提高至少5至6萬日圓，將無法留住人才」，依此估算，所需經費約為1.4兆日圓。

保險費與給付

重新審視長照保險制度，有哪些可行方案呢？

保險財政面由國家與地方政府各負擔25%，其餘50%由保險費支應（40歲以上民眾繳納之保費）。使用者依所得自行負擔10%、20%或30%的照顧服務費用，其餘由保險支付。

需要長期照護的高齡者持續增加，長照保險支出已逼至近12兆日圓（2022年），保險費也隨之逐年調漲。2000年長照保險制度創立之初，國民平均月繳保費為2911日圓，如今已翻倍至6225日圓。此外，目前自負額雖以10%為主，但政府正研擬於2027年度擴大適用自負額20%的對象。

結城教授表示，對於年金請領額度達到上限的長者而言，「物價高漲已經夠辛苦了，若要再調高保費或自負額，將導致年長者因負擔加重而減少使用服務」。

日本首相高市早苗針對包含長照保險在內的社會福利制度表示，「調整保險費與給付內容，需經全民討論」，並計劃設置跨黨派的國民會議。2025年度追加預算中，也編列了補助金，用於長照機構經費與員工薪資。另一方面，與自民黨共組政權的日本維新會，則主打「降低社會保險費」政策，以求增加勞工家庭的實質所得。

對於仍在工作的世代，保費負擔確實沉重，但若調降保費，服務品質恐進一步下滑，陷入兩難的困境。結城教授指出：「僅靠補助金或微幅調高照護薪資顯然不足，若不確保其他穩定的財源並大幅提高薪資，制度將難以為繼。」

結城教授提出了兩種「增加稅收」方式。其一為避免世代對立，針對富裕高齡者的金融資產課稅；其二則是提高法人稅。企業中因照顧父母而不得不離職的「雙重照護者」（Business Care-giver）正不斷增加。他認為以長照為目的提高法人稅，也有助於緩解企業人才流失的問題。

結城教授憂心，若不採取行動，「十年後將湧現無法使用服務的『照護難民潮』」。

標題圖片：「希望」宅老所的長輩們與工作人員一同賞櫻（圖片：傳田景光，其餘為筆者攝影）。