Реструктуризация государственных больниц как метод реформы региональной медицины

Стареющее общество и реформа медицинских учреждений

В настоящее время в Японии обсуждается проблема перепрофилирования и реструктуризации медицинских учреждений. Поводом для начала дискуссии послужило появление перечня 424 государственных медицинских учреждений, которые заявляют о лечении острых состояний (онкология, неотложная медицина, перинатальная медицина, хирургия и пр.), но не оказывают данные виды помощи в надлежащем объёме. Перечень был опубликован правительством Японии в сентябре 2019 года. Перечисленным в списке больницам рекомендовали задуматься об официальном перепрофилировании отделений в соответствии с фактически оказываемыми услугами.

Данная мера была принята в связи с опасениями о нестабильности текущей системы здравоохранения. Расходы на социальное обеспечение составляют треть государственного бюджета, а доля расходов на медицину достигает 1/3 расходов на соцобеспечение. Правительство стремится решить проблему дефицита бюджета, и сокращение расходов на здравоохранение является одной из приоритетных задач. В свете оптимизации расходов на здравоохранение большое внимание уделяется сокращению койко-мест и чёткому разделению функций медицинских учреждений исходя из потребностей стареющего общества.

По данным статистики Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) за 2019 год, число койко-мест на 1000 человек составляет в Японии 13,1, в Германии 8,0, во Франции 6,0, в Италии 3,2, в США 2,8, в Великобритании – 2,5; число койко-мест для лечения острых состояний составляет в Японии 7,8, в Германии 6,0, во Франции 3,1, в Италии 2,6, в США 2,4, в Великобритании 2,1. Очевидно, что количество койко-мест на единицу населения в Японии намного выше, чем в других странах(*1).

Потребности стареющего общества приводят к слиянию сфер здравоохранения и социального обеспечения. Необходимо расширять спектр медицинских услуг для пациентов, вышедших из острого периода, и диверсифицировать сферу долговременного ухода (в том числе реабилитацию и другие мероприятия, направленные на поддержку и улучшение уровня активности повседневной жизни). Однако большая часть медицинских учреждений в Японии создавалась после войны, в период интенсивного экономического роста, когда среди обращений пациентов преобладали травмы, болезни сосудов головного мозга, сердечно-сосудистые заболевания, онкология и другие острые состояния. С тех пор профиль больниц практически не изменился.

Перепрофилирование больниц для адаптации к потребностям региона

Системная реформа, реализующаяся в рамках оптимизации расходов на социальное обеспечение, предусматривает сокращение числа койко-мест, разделение функций медицинских учреждений и их эффективное взаимодействие. Современная система здравоохранения основана на принятом в 1948 году законе «О здравоохранении». В результате первого пересмотра Закона в 1985 году в Японии появилась система «участков», подобная тем, что существуют во Франции и других западных странах. Участком первого уровня является муниципальная единица, участком второго уровня – территория, состоящая из нескольких городов и деревень, участком третьего уровня – префектура. Число койко-мест в медицинских учреждениях рассчитывается на основе участков второго уровня, которые обязаны обеспечивать население подведомственной территории услугами неотложной помощи и прочими видами общей медицины. Число койко-мест на каждом участке не может превышать расчётного показателя. Впоследствии в результате нескольких пересмотров в законе «О здравоохранении» появились меры, направленные на чёткое разделение функций медицинских учреждений и организацию эффективного взаимодействия между больницами разного уровня. В 2015 году на основе собранных государством данных об проведённом лечении был составлен прогноз необходимого числа койко-мест для каждой нозологии и лечебного профиля на 2025 и 2040 годы на базе участков второго уровня. С учётом данных прогноза в регионах внедрили схему принятия решений о перепрофилировании больниц. Данный подход аналогичен французской системе организации региональной медицины (SROS).

В ходе реформы в регионах возник вопрос о способах распределения ролей между государственными и частными медицинскими учреждениями. В этой связи центральные органы власти потребовали от государственных больниц принять план на 2025 и 2040 годы с указанием профильных лечебных функций. В результате анализа сданных планов в 2019 году был составлен перечень 424 государственных больниц, которым следует задуматься о перепрофилировании. Региональные комитеты по реформе провели аналогичную работу в отношении частных медицинских учреждений, однако их перечень оглашён не был.

Проведённая работа направлена на стимулирование перепрофилирования больниц в соответствии с региональными потребностями. Большинство больниц из опубликованного списка – это небольшие медицинские учреждения в регионах с неблагоприятной демографической ситуацией. В настоящее время они нацелены на лечение онкологических заболеваний, острых инфарктов и проведение операций на базе высокотехнологичного оборудования, однако данный профиль не соответствует потребностям стареющего общества. Пожилые люди, как правило, имеют несколько хронических заболеваний, регулярно страдают от сердечной недостаточности, пневмонии и инфекций мочевыводящих путей. Такой контингент нуждается в комбинированной системе, способной обслуживать как острые, так и хронические состояния.

Врачи общей практики для регионов с депопуляцией

При рассмотрении показателей работы включённых в список больниц была выявлена ещё одна проблема. Приведу пример одной муниципальной больницы. В год здесь госпитализируют около 400 пациентов, приём тяжёлых больных по скорой помощи практически не ведётся, количество операций по онкологии и другим заболеваниям незначительное. Основной контингент – пожилые люди с гипертонией и другими хроническими заболеваниями, а также пациенты, восстанавливающиеся после оперативного лечения, полученного в местных крупных больницах. Амбулаторный приём, где имеется в том числе офтальмолог и ортопедический хирург, обслуживает пациентов по направлению от расположенных в префектуре университетских клиник. По скорой помощи госпитализируется около 60 человек в год с самыми различными показаниями – пневмония, сердечная недостаточность, острый живот и пр.

Нельзя сказать, что существование данной больницы не оправдано. Это государственное медицинское учреждение служит гарантом спокойствия местных жителей. Однако проведение операций и оказание высокотехнологичной медицинской помощи не оправдано ни с точки зрения качества лечения, ни с позиции эффективности затрат. Региону нужна больница, способная принимать пациентов с различными заболеваниями, причём преимущественно на стадии восстановления. Чтобы поддерживать своё существование в условиях ограниченного финансирования, больнице необходимы не узкие специалисты, а несколько врачей общей практики, работающих с широким спектром заболеваний.

На фоне старения населения число пожилых людей с несколькими хроническими заболеваниями неуклонно растёт. Это создаёт спрос на врачей общей практики, способных обеспечить пациенту комплексный подход. Однако нынешняя японская система преддипломного и последипломного обучения врачей нацелена преимущественно на подготовку узких специалистов, а условия для подготовки врачей широкого профиля практически отсутствуют. Таким образом, для обеспечения потребностей общества необходима реформа в сфере подготовки медицинских кадров.

Процесс подготовки врачей общей практики уже начался, однако схема западного образца, когда молодые специалисты после 2-3 лет постдипломной практики начинают амбулаторный приём, для Японии не подходит. На западе врачи общей практики играют роль координаторов. Они ведут амбулаторный приём в небольших частных клиниках и при необходимости направляют пациентов в ближайшую крупную больницу. В отличие от Японии, семейные врачи на западе не располагают высокотехнологичным оборудованием для радиографической диагностики и анализаторами крови. Проведение диагностики с применением подобного оборудования возлагается на узких специалистов.

В ближайшем будущем Японии предстоит адаптировать систему подготовки врачей в соответствии с растущей потребностью в больницах для реабилитации и гериатрических учреждениях. Контингент этих учеждений имеет несколько хронических заболеваний и нуждается в комплексном подходе. Врачей общей практики следует обучать в процессе работы в больницах. Опубликование перечня больниц следует использовать как отправную точку для углубления дискуссии о методах обучения врачей в будущем.

Слияние и поглощение как мера по повышению качества медицинского обслуживания

Ещё одна цель опубликования перечня больниц – это стимулирование реструктуризации, слияния и поглощения медицинских учреждений. Наличие огромного числа мелких больниц как государственной, так и частной формы собственности, – одна из отличительных особенностей японской системы здравоохранения. С одной стороны, такие больницы способны гибко реагировать на потребности местного населения. Небольшие частные больницы являются значимым региональным ресурсом, успешно обеспечивающим потребности стареющего общества. Именно они перепрофилируются в реабилитационные больницы, открывают отделения для восстановительного лечения и долговременного ухода. Однако мелкий масштаб больниц порождает ряд проблем. Рассмотрим ситуацию в условиях пандемии коронавируса. Допустим, что все небольшие больницы в регионе приняли на лечение коронавирусных пациентов. Если в нескольких больницах возникнет необходимость в массовом карантине, они практически прекратят функционировать и региональная система здравоохранения может рухнуть. Крупные больницы располагают прочной кадровой базой и способны функционировать даже после закрытия части отделений, обеспечивая бесперебойную работу регионального здравоохранения. Кроме того, в больницы с большим количеством персонала обращается больше пациентов. Ряд научных исследований свидетельствует, что больницы с большим притоком пациентов демонстрируют лучшие результаты хирургического лечения онкологических, сердечно-сосудистых и других заболеваний. В Японии врачи могут заступить на операцию после суточного дежурства, однако в Европе после дежурства врачам полагается 24-часовой отдых. Для проведения операции на высоком уровне хирург нуждается в присутствии анестезиологов, радиологов и других специалистов. Концентрация кадровых ресурсов в крупных больницах необходима в том числе с точки повышения качества медицинских услуг и работает на благо населения.

С учётом особенностей японской системы здравоохранения, сформированной в послевоенный период преимущественно на базе частных медицинских учреждений, реализация политики слияния и объединения больниц может столкнуться с рядом проблем. У каждой больницы имеется своя история, свои сильные стороны. Больница – это не только гарантия спокойствия местных жителей, но и крупнейший работодатель региона, поэтому проекты слияния и поглощения медицинских учреждений наверняка вызовут протест не только у самих больниц, но и у представителей местной администрации. В целях предотвращения подобной ситуации органы государственной и местной власти должны вести разъяснительную работу среди местного населения, предоставляя детальную информацию о конкретных мерах по обеспечению качества медицинского обслуживания в регионе после слияния, поглощения и закрытия отдельных медицинских учреждений.

В условиях стареющего общества необходимо налаживать эффективное взаимодействие между медицинскими учреждениями разного уровня и профиля. Реализация мер по слиянию больниц, созданию региональных координирующих учреждений и нетворка между медицинскими учреждениями неизбежна. Наряду с этим национальная система здравоохранения обязана неуклонно стоять на защите интересов населения в соответствии с Конституцией Японии.

Фотография к заголовку: PIXTA