L’assurance dépendance japonaise en crise : comment éviter l’effondrement ?

Le manque d’aides-soignants menace la santé des personnes âgées

Les personnes ayant un proche nécessitant des soins en raison de démence ou d’autres pathologies doivent souvent faire face sans relâche à cette situation. Leur principal soutien repose sur les services spécialisés de prise en charge. Le système japonais d’assurance dépendance (kaigo hoken), financé par des cotisations prélevées à partir de 40 ans, couvre 70 % à 90 % des frais liés aux soins à domicile, à l’accueil dans des centres de jour ainsi qu’aux séjours temporaires ou permanents en établissement spécialisé.

Mais il existe des disparités entre les services proposés en milieu urbain et dans les zones rurales, alors même que les cotisations sont identiques.

Environ 80 % de la préfecture de Nagano est constitué de zones montagneuses, les centres urbains étant dispersés dans différentes vallées. Les prestataires de soins rencontrent des difficultés pour desservir les habitants de ces régions montagneuses. Nozomi est un établissement de prise en charge des personnes âgées installé dans d’anciens bâtiments rénovés sur une colline, en périphérie de la ville de Nagano, capitale préfectorale. L’établissement propose principalement un service d’accueil de jour : les patients sont pris en charge à leur domicile, reçoivent repas et assistance pour le bain, participent à des exercices de rééducation fonctionnelle et à des promenades dans la nature, avant d’être reconduits chez eux.

Le paysage urbain de Nagano vu depuis l’établissement pour personnes âgées Nozomi.

Mais Nozomi est incapable de proposer des soins à domicile faute de personnel.

Comparé à d’autres secteurs, le manque de main-d’œuvre est particulièrement grave dans le domaine des soins aux personnes âgées. Le directeur de Nozomi, Denda Kagemitsu, est lui-même confronté à ce problème. Il explique que son établissement est pleinement conscient de l’importance des soins à domicile, mais ne dispose pas du personnel nécessaire pour assurer ce service.

« Les soins à domicile impliquent parfois plus de trente minutes de trajet dans les montagnes pour ne rendre visite qu’à une seule personne. Il est bien plus efficace pour nous de regrouper plusieurs patients dans un même lieu. Cela permet aussi de réduire considérablement les coûts de carburant. »

Il souligne également que, dans certaines zones montagneuses, les prestataires de soins à domicile ne parviennent à rendre visite aux patients qu’une seule fois par semaine.

La flotte de véhicules de Nozomi est indispensable pour assurer le transport des patients entre leur domicile et l’établissement.

Dans l’ensemble du Japon, les prestataires de soins à domicile sont particulièrement confrontés à des difficultés financières. Les révisions effectuées durant l’exercice 2024 ont entraîné une baisse des rémunérations versées pour les soins, aggravant encore la pénurie de personnel. En 2025, cette situation a conduit à la faillite de 91 établissements, un record pour la troisième année consécutive, selon l’institut Tokyo Shôkô Research.

Les écarts de rémunération

Les prestataires de soins à domicile et d’autres services de prise en charge peinent à fonctionner en raison des faibles rémunérations prévues par l’assurance dépendance, ce qui entraîne une pénurie chronique de personnel. Dans le même temps, le déclin démographique du Japon provoque une concurrence féroce entre de nombreux secteurs pour attirer les travailleurs. Selon une enquête menée par le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales, le salaire moyen dans le secteur des soins s’élevait à 303 000 yens par mois (environ 1 600 euros), soit 83 000 yens de moins que la moyenne tous secteurs confondus.

Denda tente d’attirer du personnel par le bouche-à-oreille, mais il doit constamment faire face aux difficultés liées à l’organisation des plannings de ses 22 employés, dont 14 travaillent à temps partiel. Beaucoup n’ont pas encore obtenu la qualification officielle d’aide-soignant, ce qui signifie qu’ils perçoivent un salaire plus faible selon la grille de rémunération en vigueur. Par ailleurs, l’âge moyen du personnel atteint désormais 57 ans et continue d’augmenter. En hiver, Denda hésite parfois à les envoyer conduire sur des routes verglacées en raison du danger.

Afin d’assurer la survie de son établissement, il a commencé à se tourner vers la main-d’œuvre étrangère et a recruté un employé originaire du Myanmar en 2024. Cette année, il espère en embaucher un second, mais il n’est pas facile d’attirer des travailleurs étrangers.

« Beaucoup d’étrangers viennent travailler pour envoyer de l’argent à leur famille dans leur pays d’origine ; ils accordent donc une grande importance au niveau de revenu possible. Or, la faiblesse du yen réduit la valeur des sommes envoyées à l’étranger. Beaucoup se tournent désormais vers l’Australie ou la Corée du Sud, et le Japon n’entre même plus dans leurs options. »

Denda explique qu’il espère recruter davantage de personnel étranger.

La hausse des prix des matières premières pèse également sur les établissements. L’assurance dépendance verse aux prestataires une rémunération fixe calculée selon le nombre de patients pris en charge, et non en fonction des coûts réels : toute augmentation des prix se traduit donc par une baisse des bénéfices. Le coût du carburant pour les véhicules et du chauffage hivernal reste élevé. À cela s’ajoutent de fortes hausses du prix des pneus, sans parler du riz utilisé pour les repas des patients.

Les grands groupes du secteur des soins aux personnes âgées n’hésitent pas à se retirer des zones les moins rentables. Ces dernières années, deux entreprises ont ainsi quitté la ville de Nagano. Denda souligne toutefois :

« Des structures comme la nôtre ont une responsabilité envers la communauté locale. Nous ne pouvons pas simplement annoncer aux patients que les services prendront fin dans une semaine. »

Un problème qui ne touche plus seulement les zones rurales

Selon Yûki Yasuhiro, de la faculté de protection sociale de l’université Shukutoku, le système japonais de prise en charge des personnes âgées risque de devenir un « système sans services ».

D’ici 2035, les baby-boomers de l’après-guerre au Japon auront tous atteint l’âge de 85 ans ou plus, ce qui entraînera une forte augmentation des besoins liés à la démence et aux autres formes de prise en charge. De nombreuses inquiétudes émergent quant à la capacité des services de soins à suivre cette évolution.

Les fonds destinés à assurer le recrutement du personnel et la stabilité financière des établissements proviennent du système d’assurance dépendance, lui-même financé par les impôts, les cotisations et la participation financière des patients. Selon le professeur Yûki Yasuhiro de la faculté de protection sociale de l’université Shukutoku, sans réforme profonde du financement, le système risque de devenir un « système sans services ».

Il avertit : « Les signes de cette situation apparaissent déjà, et il ne s’agit plus d’un problème touchant uniquement les zones rurales. »

Il souligne notamment : « À moins d’augmenter les salaires du personnel soignant d’au moins 50 000 à 60 000 yens par mois, il deviendra impossible de recruter des travailleurs. » Selon ses calculs, cela nécessiterait un financement supplémentaire annuel de 1 400 milliards de yens.

Cotisations et prestations

Quelles options s’offrent au Japon pour réformer son système d’assurance dépendance ?

Actuellement, l’État et les collectivités locales financent chacun 25 % du système, tandis que les 50 % restants proviennent des cotisations prélevées sur toutes les personnes âgées de 40 ans et plus. Les usagers des services de soins paient ensuite une participation de 10 %, 20 % ou 30 % selon leur niveau de revenus.

Avec l’augmentation continue du nombre de personnes âgées nécessitant une prise en charge, le coût total de l’assurance dépendance atteignait près de 12 000 milliards de yens en 2022 (64,7 milliards d’euros). En conséquence, les cotisations augmentent elles aussi. Lors du lancement du système durant l’exercice 2000, la cotisation mensuelle moyenne au niveau national était de 2 911 yens par personne ; elle a depuis plus que doublé pour atteindre aujourd’hui une moyenne de 6 225 yens.

Si la majorité des patients prennent actuellement en charge 10 % des frais, des discussions sont en cours afin d’augmenter, à partir de l’exercice 2027, la proportion des personnes devant payer 20 %.

Yûki souligne que, pour les personnes âgées dont les revenus annuels stagnent généralement, « la hausse du coût de la vie, combinée à l’augmentation des cotisations et du reste à charge, conduira certaines personnes à renoncer aux soins ».

Concernant la protection sociale, y compris l’assurance dépendance, la Première ministre Takaichi Sanae a annoncé la création d’un conseil national transpartisan, évoquant la nécessité d’un « débat national visant à revoir les cotisations et les prestations ». Le budget rectificatif de l’exercice 2025 prévoit ainsi une augmentation des financements destinés aux établissements de soins et à la rémunération du personnel.

À l’inverse, l’une des principales mesures défendues par Nippon Ishin no Kai, partenaire minoritaire de coalition du Parti libéral-démocrate au pouvoir, consiste à augmenter le revenu net des employés de bureau en réduisant les cotisations liées à la protection sociale.

Mais si le poids des cotisations pesant sur la population active est déjà important, leur réduction entraînerait inévitablement une dégradation des services proposés. Selon Yûki, « les subventions et les faibles revalorisations salariales ne suffisent pas. Sans source de financement pérenne et sans hausse significative des salaires du personnel soignant, nous ne serons plus en mesure de maintenir le système ».

Pour lui, la seule solution passe par une hausse des impôts. Parmi les pistes envisagées figure une taxation des actifs financiers des ménages les plus aisés afin de limiter les écarts de patrimoine entre générations. Une autre consisterait à augmenter l’impôt sur les sociétés. De plus en plus d’employés sont aujourd’hui contraints de quitter leur travail pour s’occuper de leurs parents âgés ; relever l’impôt sur les entreprises pourrait ainsi aussi bénéficier aux sociétés confrontées à des difficultés de recrutement en contribuant à inverser cette tendance.

Yûki s’inquiète : « Si nous n’agissons pas dès maintenant, dans dix ans apparaîtra une catégorie de personnes incapables d’accéder aux soins. »

(Photo de titre : patients et membres du personnel de l’établissement pour personnes âgées Nozomi admirant les cerisiers en fleurs à Nagano, dans la préfecture de Nagano. © Denda Kagemitsu. Toutes les autres photos : Nippon.com)