Des hôpitaux transformés en établissements de soins de longue durée

Si les personnes âgées représenteront en 2050 juste en-dessous de 40 % de la population, deux tiers d’entre elles auront plus de 75 ans. Ce « vieillissement des seniors » fait que les prestations de santé et de dépendance servies essentiellement aux personnes âgées de 75 ans et plus vont augmenter plus que les pensions servies à toutes les personnes à partir de 65 ans. Le ministère de la Santé, du travail et des affaires sociales prévoit que d’ici à 2025 les trois quarts de l’augmentation du budget des assurances sociales sur celui de 2010 seront dus aux prestations santé et dépendance.

Un des plus grands problèmes du Japon en terme de répartition du financement de la santé est l’insuffisante solidarité entre l’hôpital et la médecine de ville. Il y au Japon 13,4 lits d’hôpitaux pour 1000 habitants, beaucoup plus que dans les principaux pays d’Europe et des Etats-Unis, où ce chiffre varie entre 3 et 8. Aujourd’hui cependant, beaucoup d’hôpitaux sont en passe de devenir des établissements de soins de longue durée, et les patients qui relèvent des urgences ont du mal à trouver un hôpital prêt à les accueillir. De plus, les hôpitaux équipés de fonctions de très haut niveau consacrent une partie de leur ressources humaines aux patients qui viennent en consultation et ont besoin de soins médicaux relativement simples, ce qui fait qu’ils ont des difficultés à en avoir assez pour soigner les patients nécessitant des soins plus lourds.

En Europe, la médecine de ville et ses « médecins de famille » accueillent les patients présentant des pathologies légères. Ces médecins jouent aussi un rôle de guichets d’accès aux hôpitaux où ils envoient ceux de leurs patients qui ont besoin de soins plus avancés. Alors que ces médecins de famille représentent dans certains pays de l’OCDE près de 50 % du total des praticiens, ils sont très rares au Japon. Les personnes âgées, dont le nombre ne cesse de croître au Japon, souffrent fréquemment de plusieurs pathologies, et le Japon doit se hâter de former des médecins de famille, capable de les soigner globalement. Établir une distinction claire entre la médecine de ville qui s’occupe des pathologies légères, et l’hôpital qui prend en charge les plus lourdes, permettra d’améliorer la qualité des soins offerts, tout en faisant diminuer les dépenses inutiles entraînées par la multiplication des diagnostics, des examens et des prescriptions.

Une urgence : la réforme des honoraires médicaux

Cette réforme est vitale. Aujourd’hui les honoraires des soins sont fixés pour chaque visite, chaque examen, chaque prescription, dans un système où les revenus des praticiens sont basés sur leur rendement. Ce système est une des raisons pour lesquelles il y a au Japon autant d’appareils médicaux très avancés, avec pour conséquence un trop grand nombre de consultations et d’examens. Pour ne prendre que l’exemple des scanners, il y en a au Japon 101 par million d’habitants, mais seulement de 20 à 40 dans les principaux pays avancés. Puisque les soins médicaux sont un service, introduire un forfait fondé sur les critères des maladies concernées motiverait les établissements de soins à soigner de manière plus efficace.

Rechercher un mode de soins mixte associant judicieusement les soins couverts par l’assurance et ceux qui ne le sont pas doit être une des bases d’une réforme qui fera baisser les dépenses de santé. L’assurance médicale japonaise a été créée à une époque où les maladies contagieuses comme la tuberculose ou les maladies aiguës représentaient une partie importante des dépenses de santé, mais avec le vieillissement démographique, les maladies changent de nature et sont essentiellement  chroniques. Même si les soins médicaux sont un service public au même titre que la police ou les pompiers, les choix individuels signifient que certaines personnes auront plus besoin que d’autres de soins de dépendance.

Il est à prévoir que le coût des soins médicaux va continuer à augmenter en raison du vieillissement démographique et des progrès technologiques, mais il y a une limite à ce que l’on peut attendre que le gouvernement prenne en charge. À moins d’établir pour la nation toute entière une limite entre les soins médicaux fondamentaux pris en charge par l’assurance publique et les « soins supplémentaires » à laisser au choix du marché, et de maintenir le coût de l’assurance médicale publique à un niveau que la nation peut supporter, l’assurance médicale elle-même risque de se vider de contenu.

Certains dans le monde médical sont d’avis que les soins avancés et de haut niveau comme les transplantations d’organe ou les soins sur mesure répondant aux différences génétiques des patients, qui exigent des dépenses considérables, ne devraient pas être inclus dans la sphère de l’assurance médicale publique. Il faut continuer à débattre de cette frontière entre « soins supplémentaires » qui ne seraient pas pris en charge par l’assurance médicale publique et « soins médicaux fondamentaux » qui le seraient.

A propos des premiers, il est possible de fixer un prix approprié s’ils procurent un haut degré de satisfaction du client, puisqu’ils constitueraient un service dont le prix serait fixé par la loi de l’offre et de la demande. Comme les services médicaux divers que cela créerait fourniraient un nouveau secteur de croissance générateur de production et d’emploi. De plus, si ces nouveaux soins se généralisaient, il deviendrait possible de les faire entrer à terme au sein de l’assurance médicale publique et donc de les utiliser universellement.