Une liste publiée par le ministère de la Santé, où plus de 400 hôpitaux publics du Japon sont ciblés par un projet de réorganisation ou de regroupement, a suscité une forte opposition. Un spécialiste japonais, diplômé de l’École française des hautes études en santé publique, nous explique les motivations derrière ce programme de grande importance, mais aussi les inquiétudes des petits établissements des régions provinciales dépeuplées.

Pourquoi vouloir réduire le nombre de lits d’hôpitaux ?

La réévaluation et la réorganisation des fonctions des hôpitaux japonais fait actuellement l’objet d’un débat. En septembre 2019, le ministère de la Santé a publié une liste des établissements où la demande de procédures médicales avancées avait baissé, alors que la plupart des hôpitaux visés affirment être en capacité de prendre en charge le traitement du cancer, la médecine d’urgence, la médecine périnatale, la chirurgie et d’autre soins aux patients en phase aiguë.

Derrière cet élan en faveur d’une nouvelle appréciation se profilent des préoccupations à propos de la viabilité du régime d’assurance maladie. L’État consacre un tiers de son budget aux dépenses de sécurité sociale, et un tiers de ce montant est dédié aux soins de santé. Le gouvernement, qui souhaite rétablir sans tarder l’équilibre de sa balance primaire, a placé la réduction des dépenses de santé tout en haut de sa liste des priorités. La voie qu’il a choisie pour optimiser les dépenses privilégie la réduction du nombre des lits d’hôpitaux et l’affectation prioritaire de certains hôpitaux aux soins gériatriques.

En ce qui concerne le nombre de lits d’hôpitaux pour mille habitants, les statistiques sanitaires de l’Organisation de coopération et de développement économiques pour l’année 2019 donnent les chiffres suivants : Japon 13,1, Allemagne 8,0, France 6,0, Italie 3,2, États-Unis 2,8 et Grande-Bretagne 2,5. Ces chiffres montrent clairement que, au prorata de la population, le Japon a davantage de lits d’hôpitaux que les autres pays à niveau de développement similaire. (Il est intéressant de noter que des pays comme le Japon, la Corée du Sud et l’Allemagne, où le nombre de lits par habitants est comparativement plus élevé, affichent des taux plus bas de décès dus au coronavirus. Le lien entre ce facteur et le taux de mortalité n’est pas clair, et il faudra pousser plus loin les recherches pour examiner ce problème dans la perspective de la gestion des crises.)

Au Japon, où le vieillissement de la population atteint des proportions considérables, il y a désormais convergence entre les soins de santé et l’aide sociale. D’où le besoin d’équipements aptes à fournir des soins après phase aiguë et à long terme axés sur la réadaptation des patients et visant à les aider à rester autonomes dans leur vie quotidienne. Il se trouve toutefois que, pendant les années de croissance économique rapide de l’après-guerre, les hôpitaux, principalement conçus pour répondre aux besoins de soins en phase aiguë, prenaient en charge un grand nombre de patients souffrant de traumas, de lésions du système circulatoire ou cérébro-vasculaire, ou de cancers. C’est en partie pour cette raison que tant d’hôpitaux continuent jusqu’aujourd’hui de prodiguer des soins en phase aiguë.

Mettre les fonctions de l’hôpital en phase avec les besoins de la communauté

En vue d’optimiser les dépenses de sécurité sociale, le gouvernement a pris des mesures au cas par cas visant systématiquement à réduire le nombre de lits d’hôpitaux et à promouvoir la spécialisation et la coordination des établissements. Le secteur des services de santé est régi par la Loi sur les soins de santé, promulguée en 1948 et révisée pour la première fois en 1985 pour y introduire le concept des niveaux de soins tels qu’ils existent dans des pays comme la France. Dans ces pays, le soin primaire relève en général des municipalités, le soin secondaire des groupes de communes et le soin tertiaire des préfectures, chacun de ces étages étant considéré comme un niveau à part entière. Les réformes mises en place par les autorités se sont traduites par une baisse du nombre de lits d’hôpitaux dans les établissements du second niveau, qui sont en règle générale en mesure de prendre pleinement en charge les soins d’urgence et les besoins médicaux de routine, et ces hôpitaux ne sont plus autorisés à dépasser le nombre de lits qui leur a été affecté.

La Loi sur les soins de santé a fait entre-temps l’objet d’un certain nombre de révisions, et des politiques ont été formulées en ce qui concerne la spécialisation et la coordination des institutions. En 2015, le gouvernement central a collationné les données fournies par tous les hôpitaux du pays sur leurs procédures médicales. C’est en s’appuyant sur les résultats de cette étude que les autorités ont calculé le nombre de lits qu’il convenait de prévoir en 2025 et 2040, dans chaque région et en règle générale pour le niveau secondaire, par blessure ou maladie et selon la fonction des lits. Dans le même temps, ces données ont servi à mettre en place, en vue d’évaluer les fonctions des lits dans chaque hôpital, un dispositif similaire au plan médical régional en vigueur en France — le « Schéma régional d’organisation sanitaire » (SROS).

Lors de l’inventaire des équipements médicaux disponibles région par région, s’est posée la question de la répartition adéquate des tâches entre les hôpitaux publics et privés. Le gouvernement a demandé aux premiers de répertorier les services médicaux qu’ils se proposaient de mettre en place dans leurs collectivités respectives aux dates cibles de 2025 et 2040. C’est sur ces données que le gouvernement s’est appuyé en septembre 2019 pour dresser la liste des hôpitaux publics prenant en charge les soins en phase aiguë dont il jugeait qu’ils devaient réévaluer leurs services. Dans toutes les régions, des commissions ont été chargées de procéder à une analyse similaire portant sur les hôpitaux privés, sans toutefois que les noms de ces établissements soient divulgués.

Cette analyse visait avant tout à inciter les hôpitaux à adapter leur offre de services aux besoins des collectivités. Nombre des hôpitaux publics répertoriés sur la liste du gouvernement sont de petites installations situées dans des zones dépeuplées. Plutôt que de disposer d’équipements de haute technologie destinés au traitement du cancer ou des crise cardiaques, ou d’effectuer des opérations chirurgicales en phase aiguë, il vaudrait mieux que les hôpitaux de ce genre soient réorientés vers les soins aux personnes âgées en phase aiguë et post-aiguë souffrant d’affections multiples et chroniques et traversant des épisodes répétés d’insuffisance cardiaque, de pneumonie ou d’infection urinaire qui couvrent un vaste éventail de besoins sanitaires.